TJMG 01/01/2015 -Fl. 6 -Caderno 1 - Diário do Executivo -Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais
6 – quinta-feira, 01 de Janeiro de 2015 Diário do Executivo
Minas Gerais - Caderno 1
ANEXO III
SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E
GESTÃO
SUGESP/SCPMSO/DCSO
coMuNIcAÇÃo AcIDENtE DE tRABALHo
- cAt
REQuERIMENto DE DoENÇA
PRoFISSIoNAL
01 - unidade de atendimento médico
02 - Data
04 - carimbo da unidade
26 - ACIDENTE: (
) TÍPICO
28 - HORA: ______:______
(
) PÉRFURO-CORTANTE
(
) TRAJETO
(
27- DATA DO ACIDENTE: _____/_____/______
05- Paciente/Servidor:
) SECREÇÕES
29 - APÓS QUANTAS HORAS TRABALHADAS:
____:_____
06- Data de Nascimento:
07- Filiação materna:
30 - LOCAL DO ACIDENTE:
31 - MUNICIPIO/DISTRITO:
03 – Hora
____/____/____
32- CARGO EM QUE OCORREU O ACIDENTE: ( 1 )
08- Naturalidade:
(2)
33-DESCRIÇÃO: COMO OCORREU O ACIDENTE, COM RELATO DA PARTE DO CORPO ATINGIDA:
____________________________________________________________________________________________________________________
34 - HOUVE REGISTRO POLICIAL (B.O.) ? SIM ( ) NÃO (
09- Descrição das lesões:
)
35 - EM CASO DE ACIDENTE DE TRAJETO, TRATA-SE DE PERCURSO HABITUAL DO SERVIDOR? SIM ( ) NÃO ( )
36 -
CONDUÇÃO HABITUAL: ______________
37 - DISTANCIA PERCORRIDA RESIDÊNCIA/TRABALHO – TRABALHO/RESIDÊNCIA:_____________
OBS.: EM CASO DE ACIDENTE DE TRAJETO/AGRESSÃO, ANEXAR BOLETIM DE OCORRÊNCIA E/OU DOCUMENTO HÁBIL
38 - TESTEMUNHA 1:
____________________________________________________________________________________________________________________
NOME:
IDENTIDADE:
ENDEREÇO:
TESTEMUNHA 2:
NOME:
IDENTIDADE:
10-Exames complementares realizados com data: (
ENDEREÇO:
) sim ( ) não. Descrever:
____________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO/ CHEFIA IMEDIATA / MASP
___/_____/___
DATA
11- Diagnóstico:
12 - cID( S):
_________________________________________________
ASSINATURA DO SERVIDOR/MASP
13- Há compatibilidade entre o estágio evolutivo das lesões, a natureza, a localização e o acidente declarado: ( ) SIM
( ) NÃO
NÚMERO DO PROTOCOLO :
Nome______________________________________________________
EStA DEcLARAÇÃo DA cHEFIA IMEDIAtA DEvERá SER ANExADA Ao RELAtÓRIo MÉDIco E ENtREGuE NA
uNIDADE PERIcIAL/SEPLAG PARA cARActERIZAÇÃo DE AcIDENtE DE tRABALHo .
14- Há necessidade de afastamento do trabalho:
15- Regime de Tratamento:
( ) SIM
( ) Ambulatorial
( ) NÃO
( ) Internação ( ) Cirúrgico
16- OBS: (Encaminhamentos)
MUNICÍPIO/REGIONAL
DATA
ASSINAtuRA/cARIMBo Do MÉDIco
_________________________
_______/_______/__________
______________________________________________
EStE RELAtÓRIo MÉDIco DEvERá SER ANExADo À DEcLARAÇÃo DA cHEFIA IMEDIAtA E ENtREGuE NA
uNIDADE PERIcIAL/SEPLAG PARA cARActERIZAÇÃo DE AcIDENtE DE tRABALHo .
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